Tratamiento de la Malaria

Professor T.M.E. Davis B Med Sc (Hons), MB BS, D Phil (Oxon), MRCP, FRACP.
University Department of Medicine, Fremantle Hospital
amablemente brindó asesoria sobre las siguientes recomendaciones.

P.falciparum

Esta especie era originalmente sensible a la cloroquina.  Ahora, es común encontrar cepas resistentes a ésta y a otras drogas antimaláricas.  Debido a que el parasito se multiplica rápidamente y ademas, se secuestra dentro de la microvasculatura, la enfermedad puede amenazar con la vida en muy corto tiempo.

La malaria sencilla (cuando el paciente puede ingerir medicinas) puede tratarse con uno de tres los tres regímenes siguientes:

• Sulfato de quinina 10mg sal/kg cada 8 horas por siete dias, mas doxiciclina 100 mg diarios por siete días.  Despues de dos o tres dias, usualmente el tratamiento produce cinchonismo (tinnitus, perdida de audicion de tonos altos, nausea y disfonia).  Sin embargo, se recomienda continuarlo para evitar recidivas.
  
  
• Malarone^TM (magnesio del atovaquona 250 mg más proguanil 100 mg) 4 tabletas diarias por 3 días consecutivos.  Esta terapia salio al mercado hace poco y es relativamente costosa.  Los datos sobre eficacia son prometedores aunque limitados.
  
  
• Mefloquina (Larium^TM) 15 mg/kg en una dosis dividida seguida de 10 mg/kg al día siguiente.  Con el objeto de reducir el riesgo de vomitar puede que haya necesidad de administrar antieméticos y antipiréticos antes de la mefloquina.

El régimen a escoger se basa en:

• Costo y disponibilidad local de las drogas antimalaricas.
  
  
• Sitio de origen de la malaria (patron de resistencia a drogas del P. falciparum).
  
  
• Quimioprofilaxia anterior.
  
  
• Alergias conocidas.
  
  
• Otras enfermedades concomitantes aparte de malaria.
  
  
• Edad y embarazo.
  
  
• Confiabilidad de que el paciente cumpla el tratamiento.
  
  
• Riesgo de nueva exposición a malaria después del tratamiento.

En los casos de malaria sencilla en los cuales la náusea y el vomito imposibilitan la terapia oral, se puede dar por via ev. dihidrocloruro de quinina 10 mg sal/kg base ev en dextrosa 5% o salino normal en infusion de cuatro horas y luego repetir cada 8 horas hasta que el paciente pueda tomar la quinina por via oral.

Malaria severa. (cuando los pacientes presentan coma, ictericia, insuficiencia renal, hipoglucemia, acidosis, anemia severa, alta carga parasitaria e hiperpirexia)  Se trata idealmente en cuidados intensivo o en una unidad de alta grado de atencion donde los pacientes puedan ser vigilados de cerca, tanto de la clínica como del laboratorio.  La quinina endovenosa es el tratamiento de elección pero si se adminstra rapidamente puede ocacionar hipotensión, arritmias y muerte.

En pacientes que no hayan recibido quinina en la ultimas 48 horas, se puede utilizar uno de los dos regímenes siguientes:

• Dihidrocloruro de quinina 20 mg sal/kg base ev en dextrosa 5% o salino normal en infusión unica de 4 horas.  Seguido 4 horas mas tarde por dihidrocloruro de quinina 10 mg sal/kg base en infusiones de cuatro horas repetidas cada 8 horas.
  
  
• En el caso de que este disponible una bomba-jeringua de infusión u otro instrumento de infusión precisa se puede administrar dihidrocloruro de quinina 7 mg sal/kg base en 30 minutos seguido de inmediato con dihidrocloruro de quinina 10 mg sal/kg base en infusion de 4 horas.  Luego 4 horas mas tarde se continúa con dihidrocloruro de quinina 10 mg sal/kg base en infusion de 4 horas repetidas cada 8 horas.

P.vivax

La mayoría de las cepas de P. vivax siguen siendo sensibles a la cloroquina.  Sin embargo, ya se han reportado cepas resistentes a la cloroquina en Papua Nueva Guinea, Indonesia, Tailandia y la India.  La cloroquina elimina las etapas eritrocitarias del parásito pero no tiene efecto sobre las etapas exoeritrociticas en el hígado.  Es necesario dar un curso de primaquina (un 8-amino-quinolina) para la curación radical.  De lo contrario, el paciente puede presentar recaídas varias semanas o meses después del ataque original.  La cepas de Chesson de P. vivax encontrada en Nueva Guinea demuestra una relativa resistencia a la primaquine.  Para tratar estos casos es necesario aumentar la dosis de primaquine.

Tratamiento para el adulto.
Esta basado en tabletas de cloroquina de 150 mg.

Es preferible comenzar la primaquina después de la cloroquina.  Cuando la infección se adquiere en Nueva Guinea, se aumenta la dosis de primaquina a 3 tabletas diarias (22.5mg base) por 14 días.  En caso de una recaida se repite el tratamiento con cloroquina y primaquina.  Pueden ocurrir hasta tres recaídas antes de que el parásito se elimine por completo.  Desafortunadamente no hay otro tratamiento eficaz.  Recientemente se ha desarrollado otra droga como primaquina, Etaquina, potente y de larga duración que pronto podría estar disponible para la curación radical.

Los pacientes deben de conocer su estado de G6PD antes de que se les prescriba la primaquina.  Los pacientes con deficiencia de G6PD pueden sufrir hemolisis si se les administra una dosis diaria de primaquina.  En estos casos se recomienda administrar 30-45mg una vez por semana por 8 semanas.

Malarone^TM se puede también utilizar para tratar malaria por P. vivax pero de todas formas se necesita la primaquine para eliminar las formas hepaticas.

P. malariae, P. ovale

El tratamiento de estas dos especies de malaria es igual que el P. vivax.  En el caso de P. malariae no es necesario dar primaquina.

Artemisininas

La artemisinina ha sido utilizada por muchos años por los chinos como tratamiento tradicional para la fiebre y la malaria.  Es una lactona del sesquiterpene derivada de Artemisa annua.  Debido a que se está utilizando cada vez más en muchos países y es barata y eficaz se ha decidido incluir aquí el esquema de tratamiento.  Sin embargo, la droga todavía no está aprobada en Australia, América del Norte ni Europa.  Actualmente, su valor principal está en el tratamiento de falciparum malaria resistente a drogas multiples.  Si se se utiliza artemisina para tratar vivax malaria es necesario acompañar el mismo con primaquina.  Si no se da un segundo antimalarico de acuerdo a los esquemas abajo senalados es muy probable que ocurra una recaida.  Se han reportado efectos secundarios pero estos son raros y casi nunca severos.  Se recomienda solo para el tratamiento, no como profilaxis.

Artemisinina (tabletas 500mg): administre dé 10-20 mg/kg el día 1 (500-1.000mg) por via oral seguido de 500mg diarios por cuatro días.  Continue con una dosis de mefloquina 15mg base/kg o una dosis dividida de 25mg base/kg.

Artemisinina (supositorios de 200 mg): para malaria severa 600-1200mg de inmediato, siga con 400-600mg después de 4 horas y luego 400-800mg dos veces al dia por 3 días.  Complete con mefloquina como arriba.

Artesunato (ampollas de 50 y 60 mg para uso ev): para malaria severa 120mg e.v. de inmediato, seguido de 60 mg a las 4, 24 y 48 horas, 50-60 mg diarios los dias 3-5.  Complete con mefloquina como arriba.

Dihidroartemisinina (tabletas 20 mg): la primera dosis es de 120mg, luego 60mg diarios por 4-6 días.  Complete con mefloquina como arriba.

Artemeter (ampollas para uso intramuscular): para malaria severa 3,2 mg/kg intramuscular de inmediato, luego 1.6 mg/kg dos veces al dia 3-7 dias.  Complete con mefloquina como arriba.