Profilaxis de la Malaria

Cepas de P. falciparum resistentes a tratamiento son comunes.  Esta resistencia ocurre con mayor frecuencia en Asia Sur-Oriental donde se ha reportado resistencia a Fansidar, Maloprim, Lariam y Halofantrina.  En Tailandia se ha reportado inclusive resistencia a quinina.  Esto es importante ya que P. falciparum puede ser rápidamente fatal.  Es por esto que el tipo de profilaxia a utilizar depende del área visitada, ej. pais, ciudad, área rural.

La cloroquina aunque todavía es efectiva para tratar muchas cepas de P. falciparum, ya se reportan cepas resistentes a la cloroquina en Papua Nueva Guinea, Indonesia, Tailandia y la India.  Ya la cloroquina no ofrece protección contra el P. falciparum en Asia Sur-Oriental.  Tampoco se recomienda tomar una combinación de drogas tales como cloroquina y Fansidar ya que se reportan efectos clínicos adversas.  Por lo tanto su cumplimiento de la profilaxia seria pobre.

El problema es cómo suprimir la malaria en los viajeros, particularmente los que visitan el Asia Sur-Oriental donde se conoce que existen cepas resistentes a tratamiento.  Actualmente, se recomienda lo siguiente:

Los viajeros deben tomar medidas activas para protegerse contra picaduras del mosquito.  Ésta es lo mejor y más eficaz manera de evitar malaria.  Los mosquitos usualmente comienzan a alimentarse en la oscuridad.  Por lo tanto no es necesario cubrirse durante el día, pero si antes del atardecer.  La ropa debe de cubrir los brazos y las piernas.  Además se debe de aplicar repelente de mosquito en las areas expuestas.  Repelentes adecuados son " Muskol " y " RID".  Ambos tienen un alto contenido del agente activo N,N-dietil-meta-toluamida (DEET) (más del 15%) y ambos se pueden conseguir localmente.  No recomendamos el uso de repelentes con mas de 30% DEET.  En niños hay que tener cierta precaucion ya que se han reportado casos con efectos secundarios serios cuando se usa el DEET en exceso.  Se presume que probablemente es absorbido a través de la piel.  Una alterntiva es aplicar el DEET a la ropa del niño en vez de a su piel.  Es importante aconsejar a los padres que laven las manos de sus niños cuando éstos entren en contacto con areas cubiertas con repelente.  Si usa ropa de tela fina, recomendamos que la rocíe ligeramente con repelente ya que los mosquitos pueden picar a través de la misma.

A continuación se describen tres regímenes de profilaxia.  La mejor opción depende de los países a ser visitados y a las posibles sensibilidades a la medicina que pueda tener el viajero.

• La cloroquina todavía puede tomarse pero tiene un valor limitado.  Se recomienda comenzarla una semana antes de viajar y continuarla por cuatro semanas después de regresar al pais de origen (la dosis en adulto es 300mg semanal tomado con la comida, a la misma hora y al mismo día de cada semana).  La cloroquina suprime pero no cura una infección con P. falciparum y los síntomas pueden todavía aparecer varias semanas o meses después de que el viajero haya regresado a su casa.  La dosis para niños es de 5mg/kg semanal tomado e la misma hora y dia de cada semana.  Desafortunadamente ya no se consiguen suspensiones de cloroquina para niños.  Por lo tanto, ahora, hay que dividir una tableta para proporcionar la dosis apropiada de cloroquina.  La cloroquina tiene un gusto amargo y se debe machacar y dar a los niños en una bebida gustosa y dulce.  La administración de medicinas profilácticas a niños no se debe de hacer sin la recomendación de un médico autorizado.
  
  La cloroquina se considera una droga segura para las embarazadas, para las que esten amamantando y para los niños.  Sin embargo, se recomienda a las embarazadas que se abstengan de viajar a áreas paludicas debido a las dificultades asociadas al tratamiento y al riesgo de que el feto también contraiga malaria.
  
  
• Doxiciclina es probablemente el mejor agente profiláctico anti-malarico a utilizar en áreas del alto riesgo tales como Asia Sur-Oriental.  No debe de ser utilizado en niños menores de 8 años de edad, ni en embarazadas, ni en mujeres que esten amamantando.  La doxiciclina puede disminuir la efectividad de las píldoras anticonceptivas, así que se recomienda tomar precauciones adicionales; puede causar afta en algunas mujeres (por lo general solo despues de tomarla por largo período de tiempo) y puede causar quemadura de sol severa en algunos individuos.
  
  Doxiciclina - La dosis para adultos es de 100mg diarios. Se comienza 1-2 días antes de viajar a una área palúdica y se continúa por 4 semanas después de dejar el área.  Hay que asegurarse de que el paciente no sea sensible a la doxiciclina.  Para esto es conveniente comenzar el tratamiento 7 días antes de viajar.  Se recomienda que no se tome por más de tres meses sin hacerse una revisión médica.
  
  
• Mefloquina (Lariam) sigue siendo un profiláctico extensamente usado; tiene una vida media larga y ofrece la conveniencia de una sola dosis semanal.  Para adultos de mas de 45 kilogramos de peso la dosis es de 250mg semanales, comenzando una semana antes de llegar al área palúdica.  Los efectos secundarios reportados son generalmente leves, ej.: disturbios del sueño, trastornos gastrointestinales, mareos, alteraciones del equilibrio.  Una reacción adversa rara pero importante es el síndrome de cerebro agudo que ocurre uno en 10.000-20.000 casos que toman la droga.

Hacemos enfasis que los visitantes a pueblos o ciudades grandes tienen mucho menor riesgo de contraer malaria que los que viajan a las áreas rurales.  Las habitaciones de hoteles de varios pisos y con aire acondicionado están generalmente libres de mosquitos.  Pero si va dormir afuera es mejor que lo haga con mosquitero.  Cerciórese de que esté libre de agujeros, y que esté bién cogido e idealmente impregnado con el insectizida, Permetrina.  Esto se puede hacer en casa, antes de viajar.

Los adultos que viajen a areas rurales donde se reporta P. falciparum resistente a droga y donde no hay atención médica disponible, pueden llevar una dosis curativa de Malarone^TM.  Se requiere receta medica para conseguirla.  Actualmente, se asevera que es 98.5% curativo para falciparum malaria.  Un paquete de tratamiento trae 12 tabletas y se administra asi: Cuatro tabletas diarias, juntas y a la misma hora por tres dias.  Se recomienda tomarlas con la comida o con una bebida con leche.  La Malarone^TM no se recomienda a personas con sensibilidad a proguanil o a atovaquona.

Existe ademas, un equipo o "kit" nuevo para la prueba de malaria diseñado para aquellos que viajan a areas remotas.  Con este "kit" se puede hacer un diagnostico de malaria por falciparum sobre el terreno y sin ningún otro equipo.  Esto permite comenzar el tratamiento en base al resultado.  Si el "kit" satisface expectativas podría ser muy útil.  Este no sirve para diagnosticar otras formas de malaria, pero las otras tres especies son raramente fatales en corto tiempo.

Por mucho tiempo se ha buscado una vacuna multiespecie, multicepas.  Por su misma naturaleza esto es un esfuerzo complejo y desafortunadamente largo.  Aunque se han producido algunas vacunas, los ensayos clínicos hasta la fecha han sido decepcionantes.  Es probable que el desarrollo de una vacuna tome todavía mucho tiempo.

Se recuerda que algunas veces el P. falciparum puede causa enfermedad y muerte en cuestión de horas.  Es por esto que es importante conseguir a un médico RÁPIDAMENTE en el caso de que tenga fiebre y/o este disorientado.  Los kits de prueba rápida y los tratamientos de emergencia son solamente ayuda.

* Estos kits deben o deberian estar disponibles en el centro médico para viajeros de su localidad.