Traitement du Paludisme

Nous remercions le Professeur T.M.E Davis B Med Sc (Hons), MB BS, D Phil (Oxon), MRCP, FRACP.
du Département de Médecine de l'Université, Hôpital de Fremantle, dont l'obligeant avis nous
a permis de faire les recommandations suivantes.

P.falciparum

Cette espèce était au départ sensible à la chloroquine.  Cependant des souches résistantes à ce médicament et à d'autres antipaludiques sont de nos jours très répandues.  A cause de la capacité du parasite de se multiplier très rapidement et de la possible "séquestration" des hématies parasitées à l'intérieur des capillaires sanguins, une phase critique de la maladie peut survenir dans un très court délai.

Le paludisme simple (qui requiert une thérapeutique orale) peut être traité à l'aide d'un des trois régimes suivants:

• Sulfate de quinine : 10 mg de sel/kg de poids corporel toutes les 8 heures pendant 7 jours, plus 100 mg de doxycycline par jour, pendant 7 jours.  Habituellement, les patients développeront le "cinchonisme" (acouphènes, troubles auditifs, nausées, dysphorie) après 2-3 jours mais devront être encouragés à poursuivre le traitement jusqu'au bout afin d'éviter les rechutes.
  
  
• Malarone^TM (250 mg d'atovaquone plus 100 mg de proguanil) : 4 comprimés par jour, pendant 3 jours consécutifs.  Cette association thérapeutique, qui est apparue récemment sur le marché, semble être très efficace mais elle est aussi très chère.  Déjà un cas résistant à cette combinaison thérapeutique venant du Nigeria a été signalé.
  
  
• Méfloquine (Lariam^TM ) : administrée en une dose de 15 mg/kg réparties en deux prises suivie de 10 mg/kg le jour suivant.  Des agents antipyrétiques et antiémétiques peuvent être administrés avant la prise de méfloquine afin de réduire les risques de vomissement.
  
  

Le choix du régime est basé sur:

• Le coût local et la disponibilité des médicaments antipaludiques.
• La région où la maladie a été contractée (ex : situation de la résistance de P. falciparum aux antipaludiques).
• La chimioprophylaxie antécédente.
• Les allergies connues.
• Les maladies concomitantes autres que le paludisme.
• L'âge et l'état de grossesse.
• Les chances d'acceptabilité du traitement par le patient.
• Le risque de nouvelle exposition au paludisme après le traitement.

Dans les cas de paludisme simple où des nausées et vomissements empêchent toute forme de traitement oral, 10 mg sel/kg de dichlorhydrate de quinine peuvent être administrés en I.V. dans une solution de 5% (p/v) de dextrose ou dans une solution saline isotonique en perfusion pendant 4 heures, à répéter toutes les 8 heures jusqu'à ce que le patient puisse être en mesure de suivre un traitement oral.

Le paludisme grave (lorsque le patient est dans le coma et qu'il y a ictère, insuffisance rénale, hypoglycémie, acidose, anémie sévère, charge parasitaire élevée et hyperpyrexie) est idéalement traité dans une unité de soins intensifs ou dans une structure très équipée où les patients peuvent être suivis de près sur le plan clinique et biochimique.  La quinine en administration intraveineuse est le traitement approprié, mais une perfusion rapide peut provoquer une hypotension, des troubles du rythme cardiaque et la mort.

Pour les patients qui n'ont pas reçu de traitement à la quinine pendant les premières 24 heures, un des traitements suivants peut être administré:

• 20 mg de sel/kg de dichlorhydrate de quinine en I.V. dans 5% (p/v) de dextrose ou de soluté physiologique en une seule prise par perfusion pendant 4 heures, suivie, 4 heures plus tard, d'une perfusion pendant 4 heures de dichlorhydrate de quinine à raison de 10 mg de sel/kg à effectuer toutes les 8 heures.
  
  
• Dans les localités où une seringue électrique ou autre instrument approprié pour une perfusion est disponible, 7 mg de sel/kg de dichlorhydrate de quinine peuvent être administrés pendant 30 minutes, suivi immédiatement de 10 mg/kg du même produit en perfusion pendant 4 heures, puis à partir des 4 prochaines heures, 10 mg de sel/kg toujours de dichlorhydrate de quinine à administrer en perfusion de 4 heures, à répéter toutes les 8 heures.
  
  

Un suivi électrocardiographique peut être effectué en fonction des possibilités, mais n'est pas obligatoire, s'il n'y a pas de risques cardiaques accrus.  Lorsque les patients ont déjà reçu un traitement à la quinine pendant les premières 24 heures, donner 10 mg de sel/kg de dichlorhydrate de quinine en I.V. dans 5% (p/v) de dextrose ou de soluté physiologique en perfusion pendant 4 heures toutes les 8 heures.

Les personnes gravement malades de la malaria sont sujettes à l’hypoglycémie, en particulier celles traitées à la quinine. Ce qui exige un suivi attentif.  Des anabolisants ne devraient pas être administrés à des paludéens sévèrement atteints.

P.vivax

La plupart des souches de P. vivax sont toujours sensibles à la chloroquine bien que quelques souches résistantes à ce produit aient été rapportées en Papouasie-Nouvelle-Guinée, en Indonésie, en Thailande, et en Inde.  Ce médicament élimine les parasites de la phase érythrocytaire, mais n'a aucun effet sur ceux de la phase hépatique, et un traitement à la primaquine (une 8-amino-quinoléine) est nécessaire pour une élimination complète des parasites.  La souche Chesson de P. vivax observée en Nouvelle Guinée présente quelque résistance à la primaquine.  De ce fait, il est recommandé d'augmenter la dose de primaquine.  Si la primaquine n'est pas administrée au patient, une rechute peut survenir des semaines ou des mois après la première crise.

Traitement pour adulte
Basé sur des comprimés de 150 mg base de chloroquine.

Le traitement à la primaquine commence de préférence après celui à la chloroquine.  Lorsque l'infection s'est produite en Nouvelle-Guinée, 3 comprimés de primaquine (22,5 mg base) doivent être administrés chaque jour pendant 14 jours. Dans le cas d'une rechute, répéter le traitement à la chloroquine et à la primaquine.  Trois rechutes peuvent survenir avant que les parasites ne soient totalement éliminés.  Malheureusement, il n'y a pas d'autre traitement plus efficace.  Un nouveau médicament à longue durée d'activité, appelé étaquine, comparable à la primaquine, a été mis au point et pourrait être disponible bientôt pour éliminer complètement les parasites.

Le statut de la G6PD chez les patients doit être vérifié avant que la primaquine ne soit prescrite.  Les malades avec un déficit en G6PD pourraient subir une hémolyse au cas où la primaquine leur était administrée à dose journalière.  Il est préconisé une dose de 30-45 mg de primaquine une fois par semaine pendant 8 semaines.

Le malarone^TM peut aussi être utilisé pour le traitement du paludisme à P. vivax, mais un traitement à la primaquine sera toujours recommandé pour l'élimination des formes hépatiques.

P. malariae, P. ovale

Le traitement pour l'éradication de ces espèces est le même que celui recommandé pour P. vivax, excepté qu'il n'est pas nécessaire de donner de la primaquine aux malades infectés par P. malariae.

Artémisinines

L'artémisinine a été utilisée pendant de nombreuses années par les chinois comme traitement traditionnel de la fièvre et du paludisme.  C'est une lactone sesquiterpénique dérivée de l'Artemisia annua (Quinghaosu).  A cause de l'utilisation croissante de ce produit dans plusieurs pays, de son faible coût et de son efficacité, il a été décidé d'inclure son tableau de traitement dans ce document.  Cependant, la mise sur le marché de l'artémisinine en Australie, en Amérique du nord ou en Europe n'est pas encore autorisée.  Pour le moment, sa principale utilité est le traitement de souches de P. falciparum polyrésistantes.  Si l'artémisinine est utilisée pour le traitement du paludisme à P. vivax, il faudra l'associer à un traitement à la primaquine.  A moins qu'elle ne soit associée à un deuxième antipaludique comme décrit ci-dessous, il est probable qu'il y ait un taux élevé de recrudescence de la maladie.  Des effets secondaires ont été rapportés, mais ils sont rares et rarement graves.  L'artémisinine est recommandée seulement pour le traitement et non pour la prophylaxie.

Artémisinine (comprimés de 500 mg) : administrez en prise orale 10-20 mg/kg le premier jour (500-1000 mg) puis 500 mg pendant 4 jours.  Ensuite, administrez la méfloquine à raison de 15 mg base/kg ou 25 mg base /kg en plusieurs prises.

Artémisinine (suppositoires de 200 mg) : pour le paludisme grave, commencez avec 600-1200 mg, puis donnez 400-600 mg 4 heures après et ensuite 400-800 mg deux fois par jour pendant 3 jours.  Enfin, donner la méfloquine comme indiqué ci-dessus.

Artésunate ( ampoules de 50 à 60 mg à usage intraveineux) : pour le paludisme grave, administrer 120 mg au commencement en I.V., puis 60 mg à la 4 ème , 24 ème et 48 ème heure , 50-60 mg du 3 ème au 5 ème jour.  Enfin, donnez la méfloquine comme mentionné ci-dessus.

Dihydroartémisinine (comprimés de 20 mg) : première dose 120 mg puis 60 mg/jour pendant 4-6 jours, ensuite donner de la méfloquine comme indiqué précédemment.

Artéméter (ampoules à usage intramusculaire) : pour le paludisme grave, commencez avec 3,2 mg/kg par voie intramusculaire, puis administrez 1,6 mg/kg deux fois par jour pendant 3-7 jours.  Ensuite donnez la méfloquine comme précédemment.

AVERTISSEMENT – Un rapport récent sur la vente de l’artésunate en Asie du Sud-Est, fait état du fait que, dans 38% des cas, le produit acheté, est contrefait.  L’artésunate de pacotille peut être identifiée du moyen d’un test au colorant.